Neumonía

¿Qué es?

La neumonía, también conocida como pulmonía, es una inflamación  aguda debida a  una infección respiratoria que afecta a una parte o a todo el pulmón. Esta infección puede estar causada por virus, bacterias u hongos.

Es una infección frecuente, y debe ser diagnosticada y tratada con prontitud porque puede ser muy grave. A nivel mundial es la primera causa de muerte de origen infeccioso en la edad infantil y en la tercera edad.

Según el lugar donde una persona se ha infectado, se puede clasificar en:

  • Neumonía extrahospitalaria, también llamada neumonía adquirida en la comunidad. Es la que afecta a la población general, fuera del ámbito hospitalario. La  mayor parte de personas que sufren una neumonía la adquieren en su día a día, en la comunidad. Se estima que en España anualmente se ven afectadas por neumonía adquirida en la comunidad aproximadamente 8 de cada 1000 personas entre los  14  y los 99 años. La frecuencia de presentación se incrementa con la edad de manera que, por ejemplo, hasta 14 de cada 1000 personas  mayores de 65 años presentan cada año una neumonía extrahospitalaria.
  • Neumonía intrahospitalaria, también conocida como neumonía nosocomial. Son aquellas neumonías que se diagnostican después de que una persona lleve ingresada por cualquier otra razón al menos 3 días. También se considera neumonía nosocomial aquella que aparece hasta 10 días después del alta hospitalaria. Este tipo de neumonía es mucho menos frecuente y  es más grave que la adquirida fuera del ambiente hospitalario.
  • Neumonía relacionada con atención sanitaria. Es aquella que aparece en pacientes que, sin estar ingresados en un establecimiento sanitario, acuden con frecuencia y periódicamente a ser atendidos, por ejemplo pacientes en hemodiálisis o quimioterapia. También se incluye en este grupo aquellos pacientes ingresados en residencias o centros de crónicos.

Aproximadamente un 20-40% de las neumonías extrahospitalarias  requieren tratamiento en el hospital. Las tasas de hospitalización son más altas de noviembre a marzo, y mínimas durante los meses de junio a septiembre. Es más frecuente en pacientes que tengan otra enfermedad respiratoria crónica de base, como por ejemplo, la bronquitis crónica o enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

Causas

Para entender las causas de la neumonía es conveniente entender que, en condiciones normales, nuestro organismo tiene mecanismos de defensa que impiden que los gérmenes puedan acceder al interior y puedan provocar una enfermedad. De esta manera, la vía respiratoria está recubierta de mucosidad que colabora con el movimiento de los cilios para retener y  expulsar a los microrganismos, bien mediante la tos, o bien al ser tragados y destruirse por el ácido del estómago. Si fallan estos u otros mecanismos de defensa de los que disponemos es cuando se va a facilitar  la invasión  de los microbios en el pulmón, causando la infección y la  consiguiente respuesta inflamatoria llamada neumonía. Hoy sabemos que hay una serie de situaciones que facilitan  que  las  defensas de nuestro cuerpo fallen, por ejemplo: el tabaco, algunas enfermedades crónicas de los pulmones como la EPOC, la malnutrición, el alcoholismo o la insuficiencia renal. Los gérmenes tienen varías vías para llegar e  infectar el pulmón (o ambos pulmones):
  • Por aspiración de virus o bacterias que tenemos comúnmente  en el interior de la boca, la nariz o la garganta. También por aspiración de cuerpos extraños procedentes de material digestivo. Esta es la forma más frecuente de infección de los pulmones.
  • A través del aire que respiramos, al inhalar pequeñas gotas conteniendo gérmenes que otras personas hayan podido expulsar al  toser o estornudar cerca de nosotros.
  • A través de la sangre desde un foco infeccioso en otra zona del cuerpo.Ocurre en infecciones de válvulas cardíacas, vesícula biliar, vías urinarias, etc…
  • Por contigüidad,  por diseminación de una infección torácica próxima, como puede ser una pericarditis bacteriana. Hoy en día es una forma rara de producirse.
  • Durante la realización de una intubación oro-traqueal.
Causas de la neumonía: los gérmenes que la provocan con más frecuencia El germen que más frecuentemente provoca neumonía extrahospitalaria en adultos  sanos es el neumococo, seguido del Haemophilusinfluenzae, el Mycoplasmapneumoniaey el Staphylococcus aureus. En cuanto a la edad infantil, en bebés de menos de 6 meses, los gérmenes más frecuentes son una bacteria, la Chlamydia trachomatis y el virus respiratorio sincitial. En los niños entre 6 meses y los 5 años,  el Mycoplasma pneumoniae y a partir de los  5 años, al igual que en los adultos, el Streptococus pneumoniae.

Neumonía: Prevención

Dado que esta patología es la principal causa de muerte en edad infantil a nivel mundial, hay que destacar los consejos que la OMS da para la prevención de la neumonía, destacando:
  • Adecuada inmunización contra Haemofilusinfluenzae , neumococo, sarampión y tosferina.
  • Nutrición adecuada para mejorar las defensas naturales: alimentación con leche materna los 6 primeros meses de vida.
  • Evitación del hacinamiento y fomentando la higiene.
En población adulta, hay que intentar eliminar aquellas situaciones que se ha demostrado tiene una gran relación con la posibilidad de contraer una neumonía. En concreto, mediante la vacunación antigripal anual, especialmente en poblaciones de riesgo como son pacientes con diabetes, insuficiencia renal,  cardiopatía isquémica , EPOC  o alcoholismo y en poblaciones especiales como es la mujer embarazada o la  tercera edad. También es importante la deshabituación tabáquica. La vacunación antineuomcocócica, clave para la prevención de la neuomía Mención especial hay que hacer sobre la vacunación antineumocócica. Existe un documento de consenso suscrito por 16 sociedades científicas españolas  avalando la vacunación antineumocócica con vacuna VCN13 en pacientes con las siguientes enfermedades crónicas de base:   Ausencia de bazo, fístulas de LCR, implantes cocleares, inmunodeprimidos:enfermedad de Hodgkin, leucemia, linfoma, mieloma múltiple, enfermedad renal crónica avanzada, trasplante de órgano sólido o de médula, tratamiento quimioterápico o inmunosupresor, infección por VIH, enfermedad reumatológica autoinmune y enfermedad inflamatoria intestinal (incluye enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa). También se considera que son susceptibles de vacunación los sujetos con otras patologías de base, o factores de riesgo, como: Enfermedad respiratoria crónica (incluyendo  EPOC, asma grave y patología intersticial difusa pulmonar), enfermedad hepática crónica (incluye cirrosis), enfermedad cardiovascular crónica (incluye cardiopatía coronaria, insuficiencia cardiaca congestiva y accidente cerebrovascular), diabetes mellitus en tratamiento con antidiabéticos orales  oinsulino-dependientes, tabaquismo y abuso del alcohol.

Neumonía: Síntomas

En la neumonía adquirida en la comunidad o extrahospitalaria, clásicamente se habla de dos formas de manifestarse la  infección pulmonar, por tanto, nos encontraríamos con los siguientes síntomas de la neumonía en estos casos: - La forma típica de presentación de una neumonía y que lleva al paciente a solicitar asistencia sanitaria suele ser un cuadro clínico  brusco, agudo,  de fiebre alta, más de 38ºC, escalofríos, sudoración,  tos con expectoración purulenta (herrumbrosa) y dolor punzante, a veces intermitente, que se intensifica con la respiración profunda o con la tos. También puede acompañarse de dolor de cabeza, malestar general y en casos más graves, de dificultad para respirar (disnea). Si el germen causante es el neumococo, es muy característica la reactivación de un herpes labial acompañando a los síntomas propios de la infección respiratoria baja.  En ancianos con frecuencia se produce un cuadro confusional acompañante, con agitación y desorientación temporo-espacial. En la exploración hay que destacar la auscultación pulmonar en la que se escuchan  habitualmente  crepitaciones (ruidos de burbujeo) en la zona afectada durante la inspiración y no desaparecen tras toser. Es debido al acúmulo de secreciones tanto en los bronquios como en los alveolos del pulmón afectado. También es audible en ocasiones un soplo tubárico. - Hay una forma denominada atípica que se caracteriza porque tiene un inicio menos brusco con fiebre sin escalofríos, dolor de cabeza, dolor de músculos y articulaciones y tos seca sin expectoración. La auscultación pulmonar suele ser normal o escucharse ocasionalmente  algún crepitante o alguna sibilancia. Los síntomas de la neumonía pueden variar en frecuencia e intensidad En general, la frecuencia e intensidad de los síntomas  de la neumonía varían de acuerdo a distintos aspectos como puede ser: el tipo de germen que ha producido la infección, la amplitud  y la localización de la  infección y si afecta a uno o a ambos pulmones, y también son importantes  la edad y el estado de salud del paciente así como la existencia de enfermedades crónicas acompañantes. En el caso de los ancianos, como se ha comentado previamente, la forma de presentación de los síntomas puede ser menos clara por lo que habrá que poner especial cuidado en la valoración de los signos y síntomas con los que acude a consulta, manteniendo alto el grado de sospecha, sobre todo en pacientes añosos con conocidos factores de riesgo de contraer una neumonía como es la cardiopatía, la enfermedad cerebro-vascular, la demencia y la broncopatía crónica.

Neumonía: Tratamiento

Como hemos comentado en el apartado de "qué es la neumonía", la mayoría de las neumonías son adquiridas en la comunidad. Cuando se producen en personas sanas que no requieren ingreso hospitalario, el tratamiento de la neumonía suele ser antibiótico por vía oral. Con el fin de iniciar  un tratamiento precoz en cuanto se establece  el diagnóstico de neumonía, se comienza tratamiento antibiótico empírico. Son varias las estrategias de combinación de diferentes clases de  antibióticos que combatan los principales microorganismos causantes de la neumonía adquirida en la comunidad. Así, hoy en día se emplea la asociación de amoxicilina o amoxicilina/ác. clavulánico o cefditoren administrados junto con azitromicina o claritromicina. Otra alternativa es administrar levofloxacino o moxifloxacino en monoterapia.  Se dan por vía oral y de 5 a 7 días. Por otra parte, hoy en día existe consenso en el tratamiento de los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad que son ingresados en el hospital, se les trata con una de las siguientes  pautas de antibióticos: levofloxacino o moxifloxacino por vía oral o intravenosa. Otra posibilidad es la utilización en combinación de cefotaxima o ceftriaxona o amoxicilina-clavulánicojunto conclaritromizina o azitromicina. El tratamiento se hace por vía intravenosa  y con una duración de 7 a 10 días. Situaciones especiales en el tratamiento de la neumonía: En pacientes en los que la causa de la neumonía se debe a una aspiración, está indicado el tratamiento durante 14 días con amoxicilina/ác. clavulánico  intravenoso o ertapenem o piperacilina-tazobactam intravenoso junto con tobramicina o amikacina, o bien ciprofloxacino o levofloxacino. Los pacientes con infección por Legionellaspp. son tratados de 10 a 14 días con moxifloxacino o  levofloxacinoo azitromicina. Si existe riesgo de infección por pseudomonaaeruginosa: hay que tratar durante 10 días con imipenem o meropenem o piperacilina-tazobactam junto con tobramicina o amikacina o con ciprofloxacino o levofloxacino. En sospecha de infección por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina, habrá que  asociar un antibiótico activo frente a ese S. aureus. En los pacientes con una presentación inicial  muy grave de la neumonía y que deben ser  ingresados en la UCI deben ser tratados con ceftriaxona o cefotaxima asociada a levofloxacino, cada 12 horas, durante 7 – 14 días. En todos los casos se debe valorar al paciente a los 2 a 4 días de iniciarse el tratamiento y hacer una radiografía de tórax de control a partir del mes, para comprobar la resolución total de la neumonía.

Neumonía: Diagnóstico

Para el diagnóstico de la neumonía es muy importante la sintomatología que presenta el paciente que acude a la consulta. Generalmente, el paciente que tiene neumonía acude a su médico porque lleva algunos días con malestar general, tos y fiebre alta con escalofríos que, en un primer momento, achaca a un resfriado común o a gripe y que trata con analgésicos y que  evoluciona a una tos con expectoración muco-purulenta y con dolor punzante que aumenta con la respiración profunda y con la expectoración. En los ancianos la forma de presentación es, en muchas ocasiones, más atípica: puede que no presente fiebre, no expectore o incluso que la tos sea escasa siendo el primer signo de alarma un deterioro cognitivo, caídas frecuentes, una incontinencia de esfínteres o un empeoramiento de alguna enfermedad que tenga de base el anciano.   Siendo la clínica que presenta el paciente muy importante para elaborar un juicio clínico inicial, el médico solicita, además, una serie de pruebas complementarias que ayudarán, no sólo a confirmar el diagnóstico, sino a valorar la gravedad y  a la toma de decisiones tanto para instaurar el tratamiento domiciliario como para para recomendar el ingreso del paciente  en un  centro hospitalario si lo considera necesario.   Se estima que aproximadamente el 30% de las neumonías requieren ingreso hospitalario para su tratamiento. Esto ocurre en situaciones en las que no ha habido respuesta a un tratamiento inicial, o el paciente tiene enfermedades crónicas subyacentes importantes o presenta una complicación llamada derrame pleural o en aquellos casos en los que la infección pulmonar está muy extendida o está presente en los dos pulmones. Pruebas complementarias:
  • Radiografías de tórax para tener una imagen de la localización y extensión de la neumonía y tras el tratamiento para valorar la evolución. Se considera, asociado a la sintomatología,  el “patrón oro” del diagnóstico.  También sirve para distinguirla de una bronquitis aguda.  Debe pedirse con carácter de urgencia.
  • Analítica de sangre: hemograma y bioquímica básica. Su comprobación es importante porque informan sobre el estado del paciente y contribuyen a su clasificación en diferentes escalas pronosticas. La bioquímica debe incluir el estudio de la función renal, la función hepática y los electrolitos.
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