Chat sobre hepatitis C

Chat sobre hepatitis C, a cargo del Dr. de la Vega, especialista en Patología Digestiva del Hopital San Agustín de Avilés.

Enfermedades y patologías relacionadas: Hepatitis

MedicinaTV: La primera pregunta es de Alfonso, de Valencia. Mujer de 34 años, 1 hijo de 11 meses, a la que tras un control rutinario de embarazo se le detecta Ac HVC. Su pareja actual no tiene Ac. Le han dicho que haga una vida normal y le han sugerido un control anual. El último se lo hizo hace cinco meses y todo está igual. ¿Cuál es su opinión? ¿Debería tomar algun tipo de precaución con respecto a su vida sexual o con el cuidado de su hijo?.

Dr. de la Vega: En resumen, se trata de una mujer joven con anticuerpos frente al VHC (anti-VHC), pero en la que no se detecta viremia (virus en sangre). Supongo que sus pruebas de función hepática (transaminasas) son normales. En ese caso, las posibilidades serí­an dos: se trata de un falso positivo del anti-VHC, o bien se trata de un contacto o infección pasada por el VHC que ya no está presente. En esos dos supuestos no precisa hacerse más estudios. De todas formas sería interesante conocer la cifra de transaminasas, los antecedentes epidemiológicos, y el motivo de pedirle un anti-VHC a esta mujer. Respecto a la segunda parte de la pregunta: el VHC se transmite a traves de la sangre; la transmisión intrafamiliar es infrecuente, se recomienda evitar compartir objetos de aseo personal (cepillos dientes, maquinillas de afeitar/depilar, …) que pudieran estar en contacto con sangre o restos de sangre; la transmisión por ví­a sexual es muy infrecuente (salvo que se mantengan relaciones sexuales durante la menstruación o existan heridas abiertas en los aparatos genitales) y no se recomiendan, en general, el uso del preservativo en el caso de parejas estables; pero sí sería recomendable cuando hay múltiples parejas sexuales; con respecto a los hijos ya nacidos no se deben tener precauciones especiales, salvo el contagio por la sangre ya comentado. Además, en el caso expuesto, al tener viremia (virus en sangre) negativo las posibilidades de contagio son nulas.

MedicinaTV: Manolo76 quiere saber si las lesiones producidas en el hígado por el virus son irreversibles, una vez que este desaparece del organismo.

Dr. de la Vega: La inflamación puede revertir al 100%, sin embargo la fibrosis hepática (como “cicatrices” en el hí­gado) puede permanecer como secuela pero no progresaría a cirrosis si se elimina el virus.

MedicinaTV: Salvador pregunta: paciente varón de 37 años con antecedentes toxicológicos y de alcoholemia. Diagnóstico HIV positivo, cirrosis hepática por virus C. Muestra problemas de bajas de plaquetas. En tratamiento antirretroviral. Las dudas son las siguientes: ¿Es normal la continua aunque escasa hemorragia nasal?¿Qué tipo de ejercicio físico podría realizar?¿Es conveniente el uso de interferón?¿Es causa de alarma una leve molestia en la zona del hígado?.

Dr. de la Vega: Aproximadamente un 30% del los pacientes con infección por VIH tienen coinfección por el VHC, pero este porcentaje asciende a un 50-90% en usuarios (actuales o previos) de drogas por ví­a intravenosa. El VIH hace que aumenten los niveles en sangre del VHC y favorece su progresión de forma más rápida hacia una cirrosis, sobre todo en aquellos con consumo concomitante de alcochol. Por eso es fundamental abandonar el alcohol (además el alcohol puede producir por sí mismo una bajada de las plaquetas. Las plaquetas bajas (plaquetopenia), sobre todo por debajo de 50.000/mm3, pueden ser causa suficiente para las hemorragias nasales; también pueden contribuir alteraciones en la coagulación, que se pueden corregir parcialmente tomando suplementos de vitamina K. Los pacientes con cirrosis hepáticas compensadas (es decir, sin complicaciones como ascitis, hemorragia digestiva por varices esofágicas, encefalopatí­a, ictericia, …) pueden hacer ejercicio suave o moderado, evitando los esfuerzos físicos intensos. El interferón puede ocasionar, como efecto secundario, caídas de los niveles de leucocitos (glóbulos blancos) y plaquetas, sobre todo en pacientes cirróticos con esplenomegalia (bazo grande), por ello su uso está en general contraindicado en pacientes cirróticos con plaquetopenia. Los pacientes con hepatopatías crónicas a veces refieren molestias leves o de tipo inespecí­fico en el flanco derecho del abdomen (en la zona del hí­gado), que habitualmente no suelen tener relación con el problema hepático.

MedicinaTV: Soy una paciente con hepatitis C en la que no ha funcionado el tratamiento de interferon más ribavirina. Ahora estoy tomando cardo mariano. ¿Esto puede ayudarme? ¿Hay alguna novedad en medicación para casos como el mío?, pregunta Mª Carmen de Granada.

Dr. de la Vega: En la hepatitis C, el tratamiento con interferón en monoterapia consigue una respuesta a largo plazo (eliminación del virus) en un 16%; mientras que el tratamiento combinado con interferón y ribavirina consigue un 41% de éxitos, por lo que es el más usado actualmente. Por tanto, desafortunadamente, una gran parte de los pacientes (un 59% con el tratamiento combinado) no responden al tratamiento. Todaví­a no hay un tratamiento óptimo para este grupo .El cardo mariano contiene silimarina que tendría un efecto antioxidante y un supuesto efecto “protector hepático”; sin embargo, no hay (no conozco) ningún estudio serio publicado sobre sus efectos beneficiosos sobre la hepatitis C; como efectos secundarios puede producir molestias de tipo gastrointestinal (malestar epigástrico, gases,…). En un ensayo clí­nico italiano reciente, el tratamiento triple con interferón + ribavirina + amantadina consiguió buenos resultados en pacientes no respondedores, pero el número de pacientes incluido no fue alto y todaví­a no se pueden sacar conclusiones definitivas. Hay que esperar a nuevos tratamientos que vayan surgiendo o que están ahora en fase de ensayo/estudio.

MedicinaTV: Tengo el virus de la hepatitis C. Desearía recibir informacion sobre nuevos tratamientos y si estos son efectivos, pues tres de mis hermanos padecen esta misma enfermedad y uno de ellos ha sido tratado con interferon y ribavirina con resultados negativos, ha preguntado Adela de Madrid. También preguntan por los nuevos tratamientos Paki de Pamplona, David de Gijón y Carlos de Salamanca.

Dr. de la Vega: El tratamiento más efectivo para la hepatitis C disponible actualmente (marzo/2001) es la combinación de interferón y ribavirina, que consigue una respuesta a largo plazo (eliminación del virus) de un 41%, como he comentado antes. Pero hay subgrupos de pacientes en los que “funciona” mejor: los subtipos (genotipos) del VHC 2 ó 3; los que tienen carga viral (cantidad de virus en sangre) baja; los que tienen poca o nula fibrosis (como “cicatrices”) en la biopsia hepática, responden mejor. También responden algo mejor los jóvenes (< 40 años) y las mujeres (algo mejor que los hombres). Por el contrario, los que peor responden al tratamiento son los que tienen el genotipo 1 del VHC y alta carga viral. MedicinaTV: Se me diagnosticó hepatitis C crónica, tras casi 3 años, el médico me indica la necesidad de tratarme. El análisis me da positivo, pero una carga mínima. ¿Cree que será positivo el tratamiento, por la escasa actividad vírica? ¿Hay muchas posibilidades de curación? ¿Es duro el tratamiento?¿Los nuevos tratamientos obligan diariamente a pincharse?.

Dr.de la Vega: En la respuesta anterior ya se han contestado gran parte de esas dudas/preguntas: el tratamiento habitual es combinado (interferón pinchado subcutáneamente 3 veces a la semana y ribavirina tomada por boca los 7 días de la semana), con una tasa media de curación de un 41%. El tratamiento se puede considerar algo “duro” en el sentido de que previo a él uno se encuentra más/menos bien, pero durante el mismo a la vez que se va eliminando el virus uno experimenta efectos secundarios sobre todo de tipo pseudogripales (cansancio, dolores/molestias musculares o de huesos, fiebre, dolor de cabeza, …) que son más frecuentes en las primeras semanas y luego tienden a disminuir. También pueden producirse otros efectos secundarios, de forma más infrecuente, que se van vigilando durante el tratamiento, y que usted puede comentar con su médico especialista. Respecto a si merece la pena tratarse o no: en su caso es importante ver el resultado de la biopsia hepática para conocer si además de grasa en el hígado, hay o no actividad inflamatoria (y en que grado), y presencia o no de fibrosis hepática (como “cicatrices” en el hígado). En general, el tratamiento se recomienda en aquellos pacientes con transaminasas altas, VHC presente en sangre, edades entre 18-60 años, y lesión hepática significativa en la biopsia (presencia de fibrosis o actividad inflamatoria moderada/severa), que no tengan alguan contraindicación para el tratamiento combinado.

MedicinaTV: ¿Tiene usted experiencia con pacientes en hemodiálisis que tienen HCV +?. ¿Considera usted que el hipoclorito en una concentración al 10% es suficiente para evitar la contaminación horizontal en estos centros?.

Dr. de la Vega: No tengo experiencia personal en el tratamiento de enfermos con hepatitis C en hemodiálisis. El tratamiento es complicado dado que no puede utilizarse la ribavirina por su efecto de hemólisis (rotura de los góbulos rojos). Sí se puede utilizar el interferón en monoterapia pero bajo un control muy cuidadoso porque algunos estudios demuestran un alargamiento de la vida media del interferón en pacientes en hemodiálisis que justificaría la aparición de mayores efectos secundarios. En la prevención de la transmisión del VHC en unidades de hemodiálisis se recomienda realizar las medidas universales de prevención detalladas por los CDC (Center for Disease Control) en 1988 (puede ampliarse la información en JAMA 1988; 260: 462-5).

MedicinaTV: Todos conocemos las virtudes en el tratamiento de la hepatitis C con interferón + ribavirina. ¿Por qué no se utiliza EPO para prevenir la anemia? ¿Es igualmente útil este tratamiento para la hepatitis B? ¿Podría decirme cuál es el último virus productor de hepatitis descubierto? ¿En qué fase se encuentra la vacuna para la hepatitis C?, pregunta Víctor de Almería.

Dr. de la Vega: La eritropoyetina (EPO) es una hormona que aumenta los niveles de góbulos rojos, y se utiliza fundamentalmente en pacientes con insuficiencia renal crónica o en algunos trasplantados. Como la ribavirina produce anemia por hemólisis (rotura de góbulos rojos), parece atractivo que dando EPO se pudiera prevenir y así evitar la disminución de la dosis de ribavirina para mantener su efecto antiviral. A este respecto, hay varios estudios en marcha que parecen confirmar estas impresiones, de todas formas habrá que esperar un poco para ver cuál será el papel definitivo de la EPO, y en que subgrupo de pacientes se podrá o deberá aplicar. La ribavirina no se utiliza para la hepatitis B. Los virus de la hepatitis conocidos son 5: virus A, virus B, virus C, virus d (delta), virus E. Es posible la existencia nuevos virus productores de hepatitis pero todavía no están bien caracterizados: en los últimos años se habló del virus GB, del virus TT y del virus SEN sin que después se pudiesen correlacionar con hepatopatías específicas. El VHC tiene mucha diversidad (heterogeneicidad) y tendencia a las mutaciones, lo que hace muy difícil el conseguir vacunas eficaces, de todas formas están en estudio: recientemente se ha visto una vacuna efectiva en chimpancés que está pendiente de estudios de seguridad y eficacia en humanos.

MedicinaTV: ¿Cuál es el nuevo tratamiento para la hepatitis C del que tanto se habla?¿Es efectivo si han fallado los tratamientos tradicionales?¿Se puede aplicar en todos los casos?¿Puede darnos alguna esperanza para el futuro?.

Dr. de la Vega: Ya hemos comentado, que el tratamiento más efectivo disponible actualmente (marzo/2001) en los hospitales españoles es la combinación de interferón + ribavirina. Está a punto (en los proximos meses) de salir al mercado español un nuevo interferón llamado “interferón pegilado”: se trata del mismo interferón pero modificado en una nueva presentación farmacológica que permite alargar su vida media en sangre, siendo su eficacia algo mayor, y sus efectos secundarios similares al interferón clásico; por tanto, permitiría (lo que es su mayor avance) una dosis única a la semana (por vía subcutánea) en vez de las tres veces actuales. Además, en un estudio multicéntrico (todavía sin publicar, sólo comunicado en los últimos congresos) realizado sobre más de 1500 pacientes con hepatitis C no tratados previamente, la combinación de “interferón pegilado” + ribavirina durante 48 semanas conseguía una respuesta a largo plazo en un 54% de los pacientes (un 42% para el genotipo 1; y un 82% para los genotipos 2 o 3). Por tanto, parece claro, que en un futuro próximo el tratamiento estándar de la hepatitis C no tratada previamente será la combinación de “interferón pegilado” + ribavirina. Los pacientes “no respondedores” al interferón en monoterapia suelen responder también mal al tratamiento combinado (interferón + ribavirina) con tasas de respuesta, en general, menores del 10%; por ello, en estos momentos no se recomienda retratar a este grupo de pacientes. Diferente es el caso de pacientes que respondieron al tratamiento con interferón en monoterapia, pero luego presentaron “recidiva” de la infección por VHC; en estos casos, el tratamiento comibinado (interferón + ribavirina) ofrece buenos resultados (50% de respuesta) y está claramente indicado. Por último, como esperanza, en un estudio italiano en “no respondedores” al interferón en monoterapia ” se obtuvieron buenos resultados (respuesta del 48%) con un tratamiento triple (interferón + ribavirina + amantadina), pero el número de pacientes incluido fue escaso (40 pacientes), y deben esperarse estudios más amplios que puedan confirmar dichos resultados.

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