Transmisión sexual del VIH y terapia antirretroviral en el embarazo

Canal: Profesional

La doctora Marie-Louise Newell, del Institute of Child Health en Londres y co-fundadora del Grupo Internacional GHENT que trata a mujeres y niños infectados por VIH, habla en esta entrevista de la transmisión sexual de VIH, el tratamiento con fármacos antirretrovirales y los avances en el manejo de embarazos de mujeres con SIDA para evitar la transmisión vertical.

MedicinaTV.com: ¿Cuál es el porcentaje de riesgo de contagio hombre-mujer por vía sexual?

Dra. Marie-Louise Newell: En la transmisión hombre-mujer se ha estimado, a través de un ejercicio de modelaje, que hay cien mil copias de ARN por mililitro de secreción genital, por lo que habrá transmisión en el uno por ciento de los actos sexuales, pero la carga viral se reduce a mil copias, que es bastante bajo, de 0,03 por ciento. La carga viral de VIH del ARN es el mayor factor de riesgo.

¿Cómo se puede reducir este riesgo de transmisión sexual?

El tratamiento de las enfermedades de transmisión sexual está resultando en una menor adquisición de infección. Se ha demostrado que si se tratan estas enfermedades, el número de copias del virus en las secreciones genitales, se reduce dramáticamente. Y la terapia antirretroviral, que normalmente se espera que reduciría el número de copias tanto en sangre como en secreciones genitales, también reduce el riesgo de transmisión sexual. Pero lo principal para la prevención de la adquisición del virus son pautas de comportamiento. Y tenemos que hacer demasiado énfasis en lo importante que es utilizar siempre preservativo con todo el mundo.

¿Qué valoración podría realizar sobre la terapia antirretroviral?

Atacar de forma precoz y duramente con tantos fármacos como se pueda es el planteamiento más frecuente y atractivo en muchos sitios. A partir de la conferencia en Vancouver del año 1996, gradualmente estamos cambiando a un planteamiento de atacar un poco más tarde y un poco más cuidadosamente. Con cuidado, porque queremos tener abiertas opciones de futuro y un poco más tarde porque estas terapias retrovirales no son fáciles y se ha reconocido que estos tratamientos tan complejos tienen que distribuirse a lo largo de la vida del sujeto. En el modelaje matemático se ha demostrado que tres o cuatro fármacos serán suficientes para mantener el virus en niveles no detectables en sangre. Y es improbable que se vayan a desarrollar más fármacos. Tenemos los que necesitamos y atacan las partes más importantes del virus. Un desarrollo futuro de fármacos se hará por cuestiones de adherencia y toxicidad.

¿Es necesario conseguir mejores fármacos?

Sí, debido a las resistencias. Se ha reconocido que no será posible erradicar completamente el virus de una persona infectada ya que los regímenes de terapia antirretroviral tienen que durar toda la vida de una persona infectada y, por tanto, es cada vez más interesante evaluar si es posible o no interrumpir de tanto en tanto el tratamiento. Así pues, a la persona se le da un régimen de tres o cuatro fármacos hasta que el virus se vuelva no detectable e incluso sea seguro detener todos los fármacos en esa persona durante tres o cuatro meses y luego retomar el tratamiento. Esto tiene el potencial de aumentar de manera muy importante la calidad de vida de personas infectadas por VIH.

¿Qué riesgos existen durante el embarazo de infección por VIH?

En cuanto al embarazo e infección por VIH, debido a que hay muchos más tratamientos hoy en día para retrasar la evolución de la enfermedad y a que ya hay unas intervenciones muy exitosas para minimizar la transmisión madre-hijo del VIH, cada vez más mujeres infectadas por VIH quieren tener hijos, o si se quedan embarazadas, quieren continuar con el embarazo. Así, el embarazo de las mujeres infectadas de VIH es una cuestión hoy más importante de lo que era hace años. La naturaleza del embarazo de las mujeres infectadas por VIH puede tratarse de una manera similar a la de una persona no infectada. Hay un par de adaptaciones. Por ejemplo, será inteligente no tener procedimientos invasivos que podrían asociarse con la transmisión vertical, que no es necesario, aunque hay pocas pruebas sobre este fenómeno. Sabemos que el modo de parto es una cuestión importante para mujeres infectadas de VIH. Sigue siendo verdad que una cesárea elegida antes del parto reduce de forma importante el riesgo de transmisión vertical. Esto es cierto para mujeres con una baja carga viral o que tienen una terapia antirretroviral muy activa.

¿Qué importancia tiene la terapia antirretroviral en las mujeres embarazadas?

La terapia antirretroviral para estas mujeres es una cuestión muy importante. Si una mujer ya ha tenido terapia antirretroviral antes de quedarse embarazada, tiene normalmente un efecto fatal en el segundo trimestre y es necesario un escáner en el segundo y tercer trimestre para controlar la evolución. La terapia antirretroviral tiene que utilizarse como un modo de prevención de la transmisión madre-hijo del VIH. Está cambiando el utilizar la carga viral como marcador del inicio de la terapia antirretroviral porque se cree que el recuento CD4 es un marcador más fiable de la progresión de la enfermedad y es menos variable en el tiempo. El tiempo de inicio vendrá determinado por las razones de la terapia. Si la mujer la necesita para ayudarla en la evolución de su enfermedad, se debería administrar cuando se identifica el virus. Pero se debe tener cuidado con esta terapia en el primer trimestre. Puede ser más interesante retrasarlo un par de semanas si es posible. Pero para la prevención de transmisión vertical es mejor el inicio de terapia mientras más tarde mejor después del embarazo. Se ha visto que la mayor parte de transmisión ocurre en las fases finales o en el parto. Así que lo importante es tener una baja carga viral en el tercer trimestre y a partir de ahí, HAART o ZDV serán los indicados.

¿Qué efectos adversos de la terapia antirretroviral hay en embarazadas con VIH?

En cuanto a los efectos adversos asociados con terapia antirretroviral, el embarazo puede modificar el efecto de esta terapia, como el efecto farmacocinético de cualquier fármaco. Hay preocupación, porque algunos fármacos antirretrovirales dan lugar a un riesgo de toxicidad para el feto y el resultado del embarazo puede verse afectado. Ha habido algunas sugerencias de algunas anomalías congénitas asociadas a determinados fármacos y hay indicios de que la duración del embarazo también se puede asociar a los antirretrovirales. También hay cuestiones de toxicidad y resistencia, por ejemplo toxicidad hepática. También ha habido tres casos fatales y cuatro no fatales de embarazadas con una acidosis láctica muy grave asociada a combinaciones de diferentes antirretrovirales. Puede ser un efecto asociado, pero sobre esto no se ha reportado tanto. Por tanto, los médicos tienen que tener en cuenta que estas mujeres VIH-positivas pueden estar recibiendo fármacos muy tóxicos y se necesitan sistemas adecuados de control. Los inhibidores de la proteasa pueden interferir con el metabolismo de los lípidos por lo que también hay que controlarlo.

¿Cuál es la situación de niños infectados por transmisión vertical en Europa?

La infección por VIH se ha convertido en crónica para los adultos y también para los niños infectados. Hay pocos niños infectados hoy en día en Europa, aunque si miramos un par de años atrás, había muchos niños en Europa que vivían con la infección. Seguimos viendo nuevas infecciones adquiridas por niños, pero son casos en que la madre no se había identificado como VIH positiva durante el embarazo y no tenía la opción de aprovecharse de esas intervenciones para evitar la transmisión vertical. También hemos hecho un importante esfuerzo para intentar prevenir estos casos.

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