Las novedades tecnológicas dibujan una nueva era en los tratamientos de las hepatitis B y C

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Las novedades tecnológicas como el caso de la secuenciación masiva están cambiando la forma de diagnosticar y tratar a los pacientes con hepatitis C. Además, se están desarrollando más de 60 nuevos inhibidores contra el VHC que se encuentran en diferentes fases clínicas, unos dirigidos a propias proteínas tanto del virus como del paciente y otros inhibidores dirigidos a micro-RNAs.

Las novedades tecnológicas dibujan una nueva era en los tratamientos de las hepatitis B y C

Los días 30 y 31 de mayo tuvo lugar, en el Cosmocaixa de Barcelona, un Simposio Internacional sobre el control o erradicación de las hepatitis virales B y C. Por primera vez, una reunión científica de este ámbito abordó las hepatitis virales desde una visión global y una óptica traslacional al servicio de los pacientes. En el Simposio, coorganizado por el Vall d’Hebron Institut de Recerca (VHIR), la Fundación Ramón Areces, la Sociedad Española de Virología y el CIBERehd, participaron expertos, a nivel mundial, de investigación más básica en Hepatitis y también referentes en investigación clínica y asistencia de pacientes con Hepatitis, para valorar cuál es la situación actual de la enfermedad y hacia dónde deben dirigirse los esfuerzos de investigación y terapéuticos, a partir de este momento, gracias a la incorporación de las últimas novedades y avances.

Uno de los grandes problemas asociados a la hepatitis B y C es la enorme variabilidad que presentan estos virus. Los virus de la hepatitis B y C presentan tres niveles de variabilidad: la variabilidad que encontramos entre virus aislados en diferentes regiones del mundo (genotipos), la variabilidad que encontramos entre diferentes virus aislados del mismo genotipo (subtipo) y la que encontramos entre virus aislados en un mismo paciente (casi-especies). De modo que una persona infectada por uno de estos virus tiene una población muy diversa de variantes que presentan pequeñas diferencias de un genoma (virus) a otro y eso, que llamamos “casi-especies”, es lo que les da un enorme potencial para generar mutantes de resistencia y, por tanto, causar el fallo del tratamiento. Además, conocer el subtipo de virus que infecta a un paciente es importante para el tratamiento pues, “es la cantidad de subtipos que se presenta del virus, en qué porcentajes y qué subtipo dominan en un paciente particular lo que determinará la clasificación de la infección en lo que llamamos “genotipos” y lo que determinará también la posibilidad de tratamiento y las resistencias. La identificación de estas variantes, especialmente cuando son muy minoritarias (<1% de la población de virus circulantes, por ejemplo), es lo que contribuye a desarrollar tratamientos más eficaces para erradicar la enfermedad o poder prevenir las complicaciones", explicó el Dr. Rafael Esteban Mur, miembro del grupo de enfermedades hepáticas del Vall d'Hebron Institut de Recerca (VHIR) y Jefe de Servicio de Medicina Interna y hepatología del Hospital Universitario Vall d'Hebron. La secuenciación masiva, de la que el VHIR es pionera, está cambiando la forma de diagnosticar y tratar a los pacientes con hepatitis C

En el caso de las hepatitis B y C, las estrategias de tratamiento llegan cuando tenemos una tecnología de alta resolución puesta a punto, a diferencia de otras enfermedades víricas bien conocidas -como el VIH, por ejemplo- en las que son los propios tratamientos los que han sido protagonistas de la historia de la enfermedad y los que han ido por delante del conocimiento sobre el virus y sus mecanismos de acción. La aplicación de la secuenciación masiva para pirosecuenciación (454 GS-Junior), tecnología puntera que dispone el VHIR desde el año 2009, ha permitido estudiar los virus de la hepatitis C (VHC) que infectan a un paciente y hacerlo antes de empezar el tratamiento (tanto si éste nunca había sido tratado antes como si no había respondido a un tratamiento previo). “Este estudio de secuenciación masiva permite “subtipar” cuidadosamente el virus, determinar si el paciente está infectado por más de un subtipo vez y también permite identificar mutaciones de resistencia a los medicamentos”, afirmó el Dr. Esteban Mur y continúa: “Esta información, es esencial para personalizar el tratamiento para cada paciente, “tratamiento a la carta”, de manera que el paciente tenga una mayor probabilidad de responder al tratamiento, que en el caso del VHC conduce a la curación de la enfermedad y, por lo tanto, a mejorar el coste-efectividad de los tratamientos antivirales”.

Hoy por hoy, el tratamiento estándar del VHC consiste en la combinación de Interferón pegilado (PegIFN) con Ribavirina (RBV) y esta combinación erradica la infección más o menos en el 35-40% de los pacientes infectados con VHC genotipo 1. Recientemente, se han aprobado dos inhibidores específicos contra la proteasa del VHC (Telaprevir y boceprevir) que se dan en triple terapia combinados con PegIFN + RBV. Se están desarrollando más de 60 nuevos inhibidores contra el VHC que se encuentran en diferentes fases clínicas, unos dirigidos a propias proteínas tanto del virus como del paciente y otros inhibidores dirigidos a micro-RNAs. Es difícil pensar que estos inhibidores se puedan administrar con monoterapia debido a la alta tasa de mutaciones de resistencia, de manera que parece que la clave es utilizar combinaciones efectivas con las diferentes opciones terapéuticas actuales para conseguir estrategias de tratamiento individualizadas y para los diferentes genotipos.

Se han probado combinaciones entre estos inhibidores con PegIFN y/o RBV y también eliminando el PegIFN y/o la RBV. “La novedad más importante es que la combinación de estos medicamentos en ausencia de Interferón y/o Ribavirina, y por lo tanto de los efectos secundarios que llevan asociados, permite tratar enfermos infectados por VHC que han recibido un trasplante de hígado y que, hasta hace poco, no tenían ninguna posibilidad de recibir tratamiento, a causa de estos efectos secundarios”, apuntó el Dr. Esteban Mur. En estos pacientes trasplantados, la reinfección por VHC se produce en el 100% de los casos y, debido a la inmunosupresión, la infección progresa mucho más rápidamente que en los pacientes no trasplantados. El tratamiento de estos pacientes, con las nuevas combinaciones, supondrá un ahorro muy importante de costes y de efectos secundarios. Además de las nuevas combinaciones con Interferón o sin él y los nuevos inhibidores que están en ensayo clínico, “el uso de combinaciones orales de medicamentos contra el VHC, abre las puertas a una nueva era en la resolución de la infección por VHC. En estudios clínicos con estas combinaciones sin emplear Interferón, se han alcanzado porcentajes de curación del 90% sin los efectos secundarios del Interferón”, continuó el Dr. Esteban Mur.

La hepatitis B, también un reto a debate

Casi un tercio de la población mundial ha sido infectada por el virus de la hepatitis B (VHB) y unos 150 millones de personas padecen una infección crónica. En España, un 1% de la población es portador crónico. En algunos casos, la infección se autoelimina sin dejar secuelas clínicas pero, en muchos casos, se cronifica. Casi un 30% son infecciones activas y con un alto riesgo de evolucionar hacia cirrosis hepática y, posteriormente, hacia un cáncer hepático. En este Simposio también se debatirá qué estrategias se pueden emplear para intentar eliminar el VHB, que persiste en el núcleo de las células del hígado (hepatocitos) en forma de minicromosoma y que, aunque con el tratamiento con inhibidores, el virus queda silente, no desaparece y por lo tanto puede rebrotar y reaparecer, por ejemplo en el caso de la aparición de mutaciones de resistencia a los inhibidores anti-VHB. El objetivo actual del tratamiento consiste en suprimir la replicación viral a largo plazo para prevenir la cirrosis, el fallo hepático y el cáncer de hígado.

A modo de resumen: actualmente, y desde hace muy poco tiempo, la tecnología de alta resolución -la secuenciación masiva- aplicada al diagnóstico, permite poder reorientar las estrategias de tratamiento contra la hepatitis B y C de una manera que hasta ahora no había sido posible y que ofrecerá la posibilidad de una medicina personalizada a los enfermos de hepatitis. Estas nuevas técnicas permiten diseñar combinaciones de fármacos mucho más efectivas que las existentes, minimizar efectos secundarios, mejorar las vías de administración de los fármacos, abrir el camino para tratar a pacientes que hasta ahora no tenían posibilidad de tratamiento, como los pacientes trasplantados, y obtener índices de curación próximos al 90%.

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