Jornada de actualización en transplante de órganos

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Uno de los temas que ha centrado más interés ha sido la revisión que se ha efectuado tanto de los retos como de los avances que existen en el postraplante de los pacientes receptores de un órgano, centrándose la discusión en la necesidad de elevar la supervivencia a largo plazo del paciente y del injerto y la obligación de cubrir las crecientes demandas de órganos para el trasplante. Durante la reunión se han presentado también dos de los más grandes e importantes estudios realizados en los últimos años en el trasplante de órganos, como son el SYMPHONY y el TRANCEPT.

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Bajo el lema Una vida por vivir, más de 800 expertos en distintos tipos de trasplantes de todo el mundo se han reunido recientemente en el Palacio de Congresos de Valencia, en una reunión multitudinaria que organiza anualmente Roche Farma. Como principal mensaje para la comunidad científica, los trasplantólogos han subrayado la trascendencia clínica que tiene la adecuada elección del tratamiento de inducción en el trasplante de órganos, es decir, en escoger la mejor combinación de fármacos inmunosupresores en el primer momento del trasplante.

Como subrayó el Dr. José María Campistol, de la Unidad de Nefrología y Trasplante Renal del Hospital Clínic de Barcelona, “una adecuada selección de la terapia inmunosupresora en los primeros momentos del trasplante no sólo va a determinar la supervivencia del paciente y el injerto al año, sino que va a influir extraordinariamente en el pronóstico a largo plazo”.

Uno de los progresos más importantes que se han registrado en los últimos años en la consecución de un mejor tratamiento de inducción en el trasplante de órganos ha partido del estudio más grande realizado hasta el momento en trasplante renal: el ensayo SYMPHONY. Los datos que arroja este estudio, en el que ha tenido una destacada participación nuestro país, han permitido conocer cuál es, en estos momentos, la mejor estrategia terapéutica para garantizar eficacia y seguridad en el trasplante renal a corto, medio y largo plazo.

El dato es especialmente significativo, sobre todo si se tiene en cuenta que diez años después del primer trasplante, aproximadamente el 50 por ciento de los receptores de un riñón pierde el órgano y necesita retrasplante, o que se llevan a cabo más de 70.000 trasplantes renales cada año y se pierden unos 12.000 injertos en el primer año postrasplante.

SYMPHONY: un ensayo de referencia

En el estudio SYMPHONY, la asociación de micofenolato mofetil (MMF, comercializado por Roche con el nombre de Cellcept) y dosis bajas de tacrolimus, corticosteroides y un tratamiento de inducción con daclizumab (un anticuerpo monoclonal anti IL-2R, Zenapax) ha demostrado ser la mejor combinación para prevenir el rechazo del injerto renal en pacientes trasplantados, maximizando la función y la vida del nuevo órgano.

Los resultados obtenidos del estudio, después de 12 meses, han mostrado que la combinación de micofenolato mofetil y dosis bajas de tacrolimus se relaciona con una mejoría significativa en la función renal (del 15 por ciento, p<0.0001), además de inducir una disminución del 35 por ciento en la tasa de rechazo precoz y un incremento del seis por ciento en la supervivencia de los pacientes en comparación con el tratamiento estándar. Según los responsables de este ensayo, estos hallazgos pueden tener una importante traslación clínica; si se ofrece en primer término este régimen inmunosupresor a todos los pacientes que se someten a un trasplante renal, se podrían salvar cerca de 2.500 órganos durante el primer año postrasplante. “Los resultados del estudio SYMPHONY son apasionantes y muy esperados por los médicos y por los propios pacientes”, comentó el investigador principal, el profesor Henrik Ekberg, del Hospital Universitario de Malmö (Suecia), tras la presentación del ensayo en esta reunión. Los nuevos inmunosupresores han reducido exitosamente la tasas de rechazo de un nuevo órgano; sin embargo, el uso prolongado de muchos de estos fármacos conduce al desarrollo de serios efectos secundarios. Por eso, la atención de los expertos se centra ahora en lograr un balance óptimo en las combinaciones farmacológicas, con el objetivo de prolongar la vida de los pacientes y de su órgano trasplantado. “El SYMPHONY ofrece ahora la respuesta a los médicos sobre cuál es el mejor régimen terapéutico para los pacientes, que actualmente pasa por el uso de CellCept, dosis bajas de tacrolimus, esteroides y una terapia de inducción (con daclizumab)”, destaca el experto sueco. En este estudio prospectivo, aleatorizado y abierto se han incluido a 1.645 pacientes de 15 países, siendo España el segundo país que más pacientes ha aportado (n=275). Este ensayo incluye cuatro brazos de tratamiento, todos ellos de contrastada eficacia y de referencia en todo el mundo. Uno de los mensajes prácticos que nos deja este ensayo es que la administración de MMF junto con dosis bajas de tacrolimus mejora la función renal del paciente trasplantado, ya que se minimiza la nefrotoxicidad asociada a este tipo de tratamiento. “La gran virtud de este macroestudio es que ha despejado la duda sobre cuál es el mejor cocktail de fármacos inmunosupresores que se le puede ofrecer a los pacientes con un trasplante renal de novo, el que mejor relación eficacia y seguridad ofrece en una amplia variedad de situaciones clínicas”, destacó el Dr. José María Grinyó, coordinador del estudio en España y experto en trasplante renal del Hospital de Bellvitge de Barcelona. Como añadió este especialista, “es una satisfacción comprobar como un ensayo que va a ser referencia para los expertos de todo el mundo implicados en el trasplante renal cuenta con una valiosa e importante aportación española, no sólo por el número de pacientes incluidos sino también por la diligencia con la que se ha trabajado”. El peligro de las infecciones: el citomegalovirus

Otro de los ejes sobre los que ha girado este congreso ha sido el de la prevención y tratamiento de las principales infecciones que afectan a los pacientes trasplantados de órganos y, en concreto, se han centrado las discusiones en el citomegalovirus (CMV), la infección viral más frecuente (presente en un 30-80 por ciento de los trasplantes, según el tipo de órgano).

La infección por citomegalovirus tiene un impacto negativo doble en el trasplante de órganos sólidos: por una parte, es un patógeno importante porque en pacientes inmunodeprimidos eleva la morbimortalidad en sí mismo; por otra, y aunque todavía es poco valorado este efecto indirecto, desencadena una nefasta cadena inmunológica que eleva el riesgo de rechazo del órgano trasplantado.

Actualmente, existe controversia entre los expertos en cómo afrontar este tipo de infección en el trasplante de órganos: unos apuestan por hacer una profilaxis antiviral a todos los pacientes (prevención universal), mientras que otros se inclinan más por utilizar sólo la terapia antiviral profiláctica en aquellos pacientes que ya muestran signos de haber desarrollado la infección (terapia anticipada). Para Julián de la Torre, ponente en esta reunión y que trabaja en la Unidad de Enfermedades Infecciosas del Hospital Reina Sofía de Córdoba, “lo más lógico es actuar según el riesgo que tenga el paciente y el tipo de trasplante al que vaya a someterse”. Actualmente se considera de alto riesgo el trasplante pulmonar y también cuando el receptor de cualquier tipo de trasplante sea CMV- (no ha tenido contacto previamente con el virus) y reciba un órgano CMV+.

Hasta hace pocos años, la profilaxis y el tratamiento de la infección por CMV se realizaba con ganciclovir intravenoso u oral, siendo el primero el que se asocia con una mayor eficacia. Sin embargo, presenta sobre todo el inconveniente de tener que administrarse por vía endovenosa. Estos problemas se superan con la introducción de un profármaco del ganciclovir, que es el éster de valina del ganciclovir o valganciclovir oral (comercializado por Roche con el nombre de Valcyte).

“Valganciclovir (fármaco de administración oral) ofrece la ventaja de tener una absorción óptima (similar a la alcanzada con ganciclovir IV), lo que garantiza que los niveles alcanzados del fármaco son buenos y, además, los efectos secundarios son mínimos”, asegura el Dr. Julián de la Torre. Tal y como añade este experto, “el uso de este antiviral en trasplante ofrece grandes ventajas: poca toxicidad, excelente posología, buena tolerancia y eficacia en la prevención de la infección por citomegalovirus, influyendo también positivamente en la prevención y control del síndrome linfoproliferativo asociado a la infección por VEB (virus de Epstein Barr)”.

Actualmente, se está a la espera de la aprobación por parte de las autoridades sanitarias norteamericanas y europeas de una nueva formulación de valganciclovir. Con el polvo para solución oral de valganciclovir se conseguirá ajustar las dosis a las necesidades de cada paciente pediátrico. “Este es un paciente que tiene un alto riesgo de sufrir una infección por CMV y que requiere unas dosis más bajas del fármaco, muy por debajo de la dosificación convencional. Con la nueva formulación se supera este importante problema”, según Julián de la Torre.

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