Expertos recomiendan mantener los niveles de colesterol cuanto m√°s bajo mejor

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Seg√ļn el estudio Interheart, presentado en el √ļltimo congreso de la Sociedad Europea de Cardiolog√≠a, el 90 por ciento de los problemas coronarios son resultado de nueve factores de riesgo modificables. La dislipemia, junto con el consumo de tabaco, es responsable de dos tercios del riesgo coronario total. A partir de esos datos, los expertos predicen que en 2025 las primeras causas de muerte en el mundo ser√°n la cardiopat√≠a isqu√©mica y la aterosclerosis.

Numerosos estudios han demostrado que el colesterol alto constituye un factor fundamental en el desarrollo de enfermedad coronaria, que es la principal causa de muerte tanto en los pa√≠ses desarrollados como en aquellos en v√≠as de desarrollo. La reducci√≥n de los niveles de colesterol por debajo de los objetivos recomendados por las √ļltimas gu√≠as europeas es una de las acciones m√°s beneficiosas para reducir el riesgo cardiovascular en este tipo de pacientes. Las gu√≠as actuales recomiendan que en pacientes coronarios, diab√©ticos y todos aquellos con riesgo cardiovascular elevado, se mantengan las siguientes cifras: el colesterol LDL debe ser menor de 100 mg/dl; y el colesterol HDL debe ser mayor de 40 mg/dl.

En este sentido, el doctor Pedro Mata, jefe asociado de Medicina Interna y director de la Unidad de L√≠pidos de la Fundaci√≥n Jim√©nez D√≠az, apunta que las nuevas gu√≠as “ayudan a presentar las evidencias relevantes en el riesgo cardiovascular para ayudar a los m√©dicos a sopesar los beneficios y riesgos de un diagn√≥stico o procedimiento terap√©utico, por lo que deben ser una herramienta √ļtil en la pr√°ctica cl√≠nica diaria. Las nuevas gu√≠as establecen las prioridades m√©dicas en la prevenci√≥n cardiovascular (CV), as√≠ como los objetivos para la disminuci√≥n del riesgo CV. Con respecto a los l√≠pidos plasm√°ticos definen los objetivos en colesterol-LDL en funci√≥n del riesgo CV y de la presencia o ausencia de enfermedad CV establecida. Una actualizaci√≥n reciente considera que hay evidencias para, en los pacientes de elevado riesgo CV, reducir a√ļn m√°s el colesterol-LDL hasta alcanzar menos de 70 mg/dl”.

Los resultados de estudios realizados a gran escala con diversas estatinas, llevados a cabo durante los tres √ļltimos a√Īos, han contribuido a esta nueva propuesta de tratamiento para los pacientes. Como consecuencia, en julio de 2004 el NCEP (National Cholesterol Education Program) estadounidense modific√≥ sus recomendaciones sobre la reducci√≥n de colesterol y public√≥ nuevos objetivos de colesterol para Estados Unidos. Las recomendaciones del NCEP concluyen que en t√©rminos de riesgo absoluto, un LDL de < 70 mg/dl parece preferible para pacientes de alto riesgo que un nivel de 100 mg/dl. Para pacientes de muy alto riesgo, se recomienda reducir los niveles de colesterol LDL a < 70 mg/dl. En definitiva, y a la vista de recientes estudios, los expertos consideran que reducir el colesterol “cuanto m√°s bajo, mejor” para alcanzar objetivos que se acerquen m√°s a los niveles fisiol√≥gicamente normales (considerados entre 50 y 70 mg/dl) reduci√©ndose de esta forma la incidencia de aterosclerosis y enfermedades cr√≥nicas del coraz√≥n. Para el doctor Mata, si con una dieta saludable, ejercicio f√≠sico y no fumar no se consigue un control adecuado en las concentraciones plasm√°ticas de colesterol total y colesterol-LDL, se necesita el uso de f√°rmacos hipolipemiantes para reducir el colesterol. El problema es que muchos pacientes en tratamiento no logran alcanzar los niveles recomendados de colesterol LDL. Control insuficiente: estudio Reality

Sin embargo, un alto porcentaje de pacientes en tratamiento hipolipemiante en Espa√Īa no consigue alcanzar los niveles recomendados por las sociedades cient√≠ficas. Las estrategias terap√©uticas que se han venido utilizando contra el colesterol han demostrado ser insuficientes: seg√ļn los datos extra√≠dos del estudio Reality casi un 70% (68,55%) de los pacientes tratados, en su mayor√≠a con estatinas, no logra alcanzar los niveles objetivos de colesterol y el problema es a√ļn mayor en aquellos pacientes que necesitan un control lip√≠dico m√°s estricto, como los coronarios y diab√©ticos: hasta el 80% de ellos no logra alcanzar los niveles objetivo de colesterol.

El estudio, elaborado a partir de los datos recogidos en 17 Unidades de L√≠pidos y 23 Centros de Atenci√≥n Primaria sobre un total de 619 pacientes – de los cuales un 46% eran pacientes con enfermedad cardiovascular o equivalente, incluyendo la diabetes -, se√Īala que siete de cada diez pacientes tratados necesitar√≠an una reducci√≥n de m√°s del 60% del colesterol LDL para alcanzar su objetivo terap√©utico.

El doctor Ignacio Llorente G√≥mez de Segura, jefe del servicio de Endocrinolog√≠a del Hospital Universitario Ntra. Sra. De Candelaria de Santa Cruz de Tenerife, opina que son necesarias nuevas estrategias terap√©uticas m√°s eficaces para alcanzar las cifras objetivo de c-LDL, ya que las actuales terapias no han resultado eficaces en este sentido: “El estudio Reality demuestra que el patr√≥n actual de manejo terap√©utico de la hipercolesterolemia no es eficaz en la consecuci√≥n de objetivos que las diferentes gu√≠as de aplicaci√≥n cl√≠nica nos indican. Aquellos pacientes con enfermedad cardiovascular establecida o diabetes precisan de un estricto control del nivel de colesterol y es en estos grupos de pacientes en los que con mayor frecuencia no se consigue un adecuado control del mismo. Es por lo tanto necesario un nuevo abordaje en el tratamiento del colesterol, dado que con los actuales patrones de tratamiento no somos capaces de controlar bien a los pacientes que lo precisan”. Seg√ļn el doctor Ignacio Llorente, ese nuevo abordaje -como es com√ļn en otras patolog√≠as, como la hipertensi√≥n o la diabetes- deber√≠a centrarse en los tratamientos combinados, “que act√ļan sobre diferentes mecanismos de la enfermedad y que permiten un adecuado control en la mayor√≠a de los casos”.

Doble inhibición del colesterol

El organismo tiene dos fuentes principales de colesterol, ambas de similar importancia: la hep√°tica (producci√≥n de colesterol en el h√≠gado), y la intestinal (absorci√≥n de colesterol biliar y de la dieta en el intestino). Las estatinas, f√°rmacos que se han venido utilizando en los √ļltimos diecisiete a√Īos, no parecen ser suficientes, a la vista de los datos anteriores, para conseguir los objetivos terap√©uticos en los pacientes. Esto es debido a que las estatinas son eficaces inhibiendo s√≥lo una de las dos fuentes de colesterol: la hep√°tica. Por otro lado, la potencia de la estatina no aumenta proporcionalmente con su dosis, ya que en t√©rminos generales cada vez que se duplica la dosis de estatina s√≥lo se consigue un 6% adicional de reducci√≥n de c-LDL.

Para conseguir abordar el problema del colesterol en su totalidad es necesario conseguir la doble inhibici√≥n de las dos fuentes de colesterol citadas: la hep√°tica, sobre la que ya act√ļan las estatinas, y la intestinal, sobre la que hasta hace poco no hab√≠a f√°rmacos disponibles que fueran eficaces, seguros y bien tolerados a la vez.

La doctora Josefa Mar√≠a Panisello, jefe de servicio de la Unidad de L√≠pidos del Hospital General de Igualada, considera que el problema de que casi tres cuartas partes de los pacientes con riesgo cardiovascular elevado se hallen infratratados con respecto a su dislipemia obedece a cuatro razones: “Por una parte el que no utilicemos el arsenal terap√©utico del que dispon√≠amos hasta la actualidad bien por inercia cl√≠nica bien por miedo a efectos adversos de los f√°rmacos; por otra, el propio trastorno que da lugar a la dislipemia, como sucede en la hipercolesterolemia familiar; en tercer lugar la magnitud de la reducci√≥n del c-LDL recomendada para individuos de alto riesgo, una categor√≠a aplicable a una proporci√≥n cada vez mayor de la poblaci√≥n; y, por √ļltimo, porque hasta ahora s√≥lo dispon√≠amos de un tratamiento para atajar una de las dos fuentes de colesterol que tiene el organismo, la hep√°tica”.

“Hasta el momento nuestra gran arma para tratar el colesterol era inhibir, frenar, la fabricaci√≥n de colesterol en el h√≠gado, pero no pod√≠amos actuar de forma efectiva en su absorci√≥n intestinal. En el momento actual disponemos de un f√°rmaco que inhibe selectivamente, espec√≠ficamente, la absorci√≥n del colesterol que se encuentra en nuestro intestino y que procede de la dieta y de la bilis. Sin duda alguna, inhibir farmacol√≥gicamente estas dos fuentes constituye un nuevo paradigma en el abordaje de la hipercolesterolemia”.

En opini√≥n de la doctora Panisello el nuevo paradigma es la doble inhibici√≥n del colesterol, “que consiste en inhibir la s√≠ntesis del colesterol en el h√≠gado con los f√°rmacos que denominamos estatinas, al tiempo que se inhibe la absorci√≥n del colesterol intestinal de forma selectiva con un nuevo f√°rmaco, la ezetimiba. El bloqueo de estas dos fuentes que dan origen, al 50%, del colesterol que se encuentra en nuestra circulaci√≥n, es lo que llamamos doble inhibici√≥n. Los estudios cl√≠nicos de coadministraci√≥n de ezetimiba y estatinas han demostrado no s√≥lo su eficacia sino tambi√©n su seguridad a corto medio plazo. Adem√°s, no hay ning√ļn motivo para pensar que los efectos sean diferentes en tratamientos prolongados: el hecho de que act√ļen por mecanismos complementarios a la hora de reducir el colesterol LDL, el que no tengan interacciones farmacol√≥gicas entre s√≠, el que la tolerabilidad de la asociaci√≥n de ezetimiba con estatinas, sea cual sea la dosis y tipo de estatina utilizada, sea excelente, hacen que sin ninguna duda podamos afirmar que este es un tratamiento combinado cercano al ideal”.

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