Expertos reclaman un plan de formación para todas las especialidades que traten pacientes con dolor crónico

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España es el país europeo con menor prevalencia de dolor crónico, con un 11 por ciento frente al 19 por ciento de la media europea, pero es donde se tarda más en controlarlo, una media de nueve años. El 83 por ciento de los enfermos son atendidos por médicos de atención primaria, el 12 por especialistas y otro dos por ciento en las unidades del dolor.

El dolor crónico es un problema de salud de primera magnitud y una asignatura pendiente, si bien en los últimos años su abordaje ha mejorado sustancialmente. Supone un gasto sanitario del 2,2 por ciento del PIB, afecta al 11 por ciento de los españoles y, en la mayoría de casos, se asocia a patologías como el insomnio, la ansiedad, la depresión… Además, y a pesar de haber probado su eficacia, el uso de opioides en España sigue estando bastante por debajo de la media europea. Por todo ello, los expertos no dudan en reclamar la creación de un área específica de formación específica en dolor crónico para todas las especialidades relacionadas con el dolor crónico.

Los médicos de atención primaria atienden al 83 por ciento de los pacientes con dolor, los especialistas al 12 por ciento y las unidades del dolor a otro dos por ciento. Con ello, los expertos afirman que “los pacientes deberían beneficiarse de un buen tratamiento desde el momento que acuden a su médico de familia”, y señalan la necesidad de crear un plan de formación específico de tratamiento del dolor para todas las especialidades relacionadas con esta patología “donde salgan médicos formados en el tratamiento del dolor que no tienen por qué ser anestesiólogos. Básicamente esto se debe a que el médico español no recibe la formación adecuada en este tema, ni siquiera en las especialidades que luego van a tratar pacientes con dolor crónico, como Traumatología, Neurología, Rehabilitación, Medicina Interna”, según afirmó el Dr. Manuel Rodríguez, Jefe de la Unidad del Dolor del Hospital Carlos Haya, en el marco del III Simposio Esteve en Analgesia celebrado recientemente en Madrid.

El Dr. Jesús Tornero, coordinador del Simposio y Jefe de Servicio de Reumatología del Hospital General Universitario de Guadalajara, opina que encuentros como el organizado por Esteve, “son una oportunidad única y un formato muy útil para reunir a un grupo muy heterogéneo de profesionales de la medicina y para hacer una puesta al día en los mecanismos, el diagnóstico y el tratamiento del dolor”.

La formación será uno de los ejes del Plan estratégico Nacional de Atención al Paciente con Dolor del Sistema Nacional de Salud que el Ministerio de Sanidad y Consumo elaborará en los próximos meses, en colaboración con las comunidades autónomas, las sociedades científicas y las asociaciones de pacientes. Algo que en Francia ya tienen desde el año 2000 y en Portugal desde 2003 y que en España “es muy necesario, porque el dolor crónico es un problema importante”. A este respecto debemos mencionar la presentación en Sevilla el pasado día 9 de Abril del Plan Andaluz de Atención a las personas con dolor, realizado por la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía.

Los expertos también han comentado que “si bien en España existen unas 96 Unidades del Dolor, en la mayoría de ellas sólo hay un médico con una sola consulta. Hace falta más. Hay hospitales e incluso provincias que aún no cuentan con ninguna unidad del dolor”, según el Dr. Rodríguez. A ello cabe sumarle “el déficit crónico de anestesiólogos que hay en España desde hace como mínimo 15 o 20 años, lo que ha impedido su crecimiento”.

A la cola en el control del dolor crónico

Dentro del dolor reumático, el osteoarticular es el más frecuente, provocado por enfermedades “como la artrosis, la lumbalgia, o la osteoporosis. Su elevada incidencia, de un 30 por ciento en la población, hace que los españoles, lo consideren como la principal dolencia que afecta a su salud, por delante incluso de la hipertensión arterial o el colesterol elevado, según la última Encuesta Nacional de Salud”, señala el Dr. Tornero.

Según datos de la última encuesta europea (Pain in Europe), la media del dolor crónico en Europa es del 19 por ciento, mientras que en España se sitúa en el 11 por ciento. “Curiosamente somos el país con menor prevalencia del dolor. Pero, por otra parte, somos el país donde el dolor crónico tarda más tiempo en controlarse, con una media de nueve años”, explica el Dr. Rodríguez. También España es el segundo país europeo donde hay más pacientes que dicen padecer dolor crónico mantenido, con un 61 por ciento y sólo detrás de Holanda.

A nivel de tratamiento, un estudio de la Sociedad Española de Reumatología, pone de manifiesto que el 40 por ciento de los pacientes no está satisfecho con su terapia y el alivio conseguido. Además de ello, “casi todos los enfermos con dolor crónico mantenido están requiriendo más de un fármaco para el alivio y control del dolor. Y por ello es tan importante la formación. Para saber cuáles podemos emplear y cuáles no y cuáles son los posibles efectos secundarios y las interacciones que pueden aparecer en cada caso concreto”, según el Dr. Carlos Goicoechea, profesor de Farmacología de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Rey Juan Carlos de Madrid.

Uso de opioides por debajo de la media europea

La media de consumo de opioides en Europa en 2003 era el cinco por ciento del total de analgésicos, siendo del uno por ciento en España. “Seis años después, en nuestro país el consumo de opioides representa el tres por ciento del total de analgésicos. Dicho de otro modo: en 2009 el consumo de opioides ha subido un 10 por ciento respecto al 2008, pero este aumento tendría que mantenerse durante los próximos cinco o seis años para ponernos al nivel europeo”, según el Dr. Rodríguez.

Más datos aporta un estudio publicado en marzo de 2010 en Annals of Oncology (Sociedad Europea de Oncología y Sociedad Europea de Cuidados Paliativos), según el cual España ocupa el puesto 24 de un total de 41 países europeos analizados en el uso de opioides en dolor oncológico. Destacan las diferencias en el consumo de morfina, como opioide de referencia, donde Austria encabeza el ranking con un consumo de unos 150mg per cápita y España registra un consumo por debajo de los 5mg per cápita (sobre una media europea de 12,6mg). “No llegamos a la media de Europa. Y es fácil imaginar que si tratáramos de extrapolar estos datos a dolor crónico no oncológico, con todos los recelos que aún hay en torno a estos fármacos, la situación no sería muy distinta”, comenta el Dr. Rodríguez.

A pesar de ser una de las mejores herramientas para tratar el dolor crónico, e imprescindibles en algunos pacientes, hay barreras que dificultan el uso de opioides por parte de médicos, pacientes y sociedad. Por una parte, el miedo a la adicción y a los efectos secundarios, “totalmente injustificado”, afirma el Dr. Tornero, “ya que si el uso de estos fármacos se hace de forma controlada, con las dosis y durante el tiempo adecuados se minimizan los riesgos y la aparición de efectos secundarios”. A ello se suman aspectos legales. El Dr. Rodríguez explica que “la receta de estupefacientes frena en muchos casos al médico. Un único país europeo, Italia, ha suprimido su uso en julio de 2009. Comprobándose en febrero de 2010 se ha comprobado que la prescripción de opioides ha aumentado un 20 por ciento”.

Otro dolor muy frecuente: el neuropático

Un tipo de dolor que afecta a cerca de tres millones de personas en España y que en cambio no es tan conocido como el dolor reumático, es el dolor neuropático, que incluye desde la sensación de quemazón, pinchazo u hormigueo hasta dolor frente estímulos que normalmente no son dolorosos, como el roce de las sábanas.

Está provocado por daños o trastornos de los nervios centrales o periféricos “debido a traumatismos, problemas del metabolismo como la diabetes, cáncer, artrosis, infecciones como el herpes zóster,. aunque en algunos casos, en los llamados dolores neuropáticos primarios, se desconoce la causa”, comenta el Dr. Goicoechea. En este dolor se incluyen patologías tan comunes como la ciática o el síndrome del túnel carpiano, muy frecuente en los trabajadores de la industria o las amas de casa.

Según el Dr. Tornero, “el neuropático es un dolor fácil de diagnosticar. El problema está en darle solución y tratamiento, ya que tiene un abordaje muy específico. Hoy, aproximadamente el 50 por ciento de los pacientes consigue reducir en casi un 30-40 por ciento su dolor”. Además, el conocimiento de los mecanismos fisiopatológicos implicados en esta dolencia ha avanzado sustancialmente, lo que ha ofrecido nuevas esperanzas en el tratamiento.

En los dolores crónicos, sobre todo el de tipo neuropático, “probablemente cambiará mucho la perspectiva del tratamiento en los próximos años”, explica el Dr. Goicoechea. “Hasta ahora se creía que las neuronas eran la base de todo. Pero recientemente se ha descubierto que hay otras células del sistema nervioso, las gliales, que también participan en la cronificación del dolor. Sabemos que hay receptores en estas células que pueden ser modulados por diferentes fármacos. Si conseguimos bloquear su actividad podremos impedir la sensibilización central que genera el mantenimiento del dolor crónico”.

Fibromialgia: un coste de 10.000 euros por paciente y año

Actualmente la causa más frecuente de dolor músculo-esquelético crónico es la fibromialgia, una enfermedad que suele venir acompañada de otros síntomas, como fatiga intensa, rigidez en las articulaciones, alteraciones en el sueño, cefaleas, depresión o ansiedad, entre otros. En España, según datos del estudio EPISER, afecta a entre el dos por ciento y el cuatro por ciento de la población mayor de 20 años, básicamente a mujeres de mediana edad, y su coste sanitario es de 11.000 millones de euros anuales.

Su catalogación como enfermedad es relativamente nueva. Fue en 1992 cuando la Organización Mundial de la Salud (OMS) consideró a la fibromialgia como un diagnóstico bien diferenciado. Desde entonces se ha avanzado mucho en las investigaciones y el conocimiento de esta enfermedad, si bien hoy en día todavía se tienden a indicar los mismos tratamientos a todos los pacientes. El motivo es que no existen pruebas biológicas ni radiológicas capaces de identificar la enfermedad y al ignorarse su causa no se sabe a qué trastorno deben dirigirse las terapias.

El Dr. Goicoechea explica que “sin tener un tratamiento al 100 por ciento eficaz, sabemos que en la fibromialgia no hay un modelo o prototipo de paciente, sino que existen varios subgrupos según los síntomas más predominantes. Así, tenemos a un grupo de enfermos en los que predomina el dolor, en otro el cansancio, y en otro los trastornos del ánimo. Y cada subgrupo tiene un pronóstico y, probablemente, un abordaje terapéutico distinto”.

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