El rechazo por anticuerpos, causa fundamental de pérdida del órgano trasplantado a largo plazo

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Cada vez existen más evidencias científicas de que el rechazo mediado por anticuerpos, especialmente los anti-HLA (donante-específicos), después del trasplante, es una de las principales causas de pérdida del órgano trasplantado a largo plazo y está reconocido como un grave problema en la evolución del injerto renal, de corazón y pulmón.

El rechazo por anticuerpos, causa fundamental de pérdida del órgano trasplantado a largo plazo

Para lograr mejorar los resultados a largo plazo, es necesario por tanto conocer en profundidad las causas de pérdida del injerto y seguir investigando en el papel de los anticuerpos Anti-HLA postrasplante. En este sentido, los expertos destacan dos de los factores que con frecuencia se asocian al rechazo del órgano mediado por anticuerpos: el incumplimiento del tratamiento por parte del paciente y una minimización excesiva de la inmunosupresión. Más de 200 especialistas reunidos en Madrid han abordado éste y otros aspectos con motivo de la Reunión Detecta 2. Rechazo mediado por anticuerpos: Analizando el riesgo, proponiendo soluciones, organizada por la Sociedad Española de Trasplantes (SET) junto con Astellas Pharma.

“En los últimos años, cada vez hay mayor evidencia de que las pérdidas de los injertos a largo plazo a causa de un rechazo humoral crónico, como en trasplante renal, se asocia, y a menudo son precedidas, por la aparición de Anticuerpos Anti-HLA postrasplante”, afirma el Dr. Manuel Arias, Catedrático y jefe de servicio de Nefrología del Hospital Universitario Marqués de Valdecilla de Santander. Por ello, entre los retos de los especialistas se encuentra emplear herramientas diagnósticas que puedan detectar el rechazo mediado por anticuerpos para evitar las pérdidas de órganos trasplantados.

En el caso de los pacientes trasplantados de riñón, el desarrollo de anticuerpos donante-específicos se observa en el 15% de los pacientes, según un ensayo en el que participaron más de 300 adultos y niños durante un periodo de 10 años, tal y como explica el Dr. David Rush, Profesor de Medicina, Director del Programa de Trasplante Renal para Adultos (Universidad de Manitoba, Winnipeg, Manitoba, Canadá), otro de los ponentes de la jornada. “Los anticuerpos anti-HLA (donante-específicos) constituyen la causa más importante de pérdida de riñones trasplantados; y son a menudo consecuencia de la no-adherencia a los medicamentos inmunosupresores. Los rechazos celulares y el mismatch de algunos antígenos HLA de clase II también son importantes como factores de riesgo”, asegura el Dr. Rush.

En las últimas décadas, la incidencia de rechazo agudo en el primer año después de un trasplante renal se ha reducido de forma sustancial, de manera que actualmente la supervivencia del riñón trasplantado a corto plazo es excelente. No obstante, la disminución de funcionalidad del injerto y su posterior pérdida sigue constituyendo un problema clínico importante y actualmente es una de las causas más frecuentes de reinicio de diálisis.

En el caso del trasplante cardiaco, el llamado “rechazo hiper agudo” por anticuerpos preformados dirigidos contra el injerto suponía un problema muy grave que ocurría en el postoperatorio inmediato. Gracias a las nuevas técnicas de detección, este rechazo es ahora menos frecuente y con mejor pronóstico pero, aunque es menos dramático inicialmente, continúa causando daño crónico y disfunción cardiaca en estadios posteriores del trasplante. Además, el desarrollo de anticuerpos DSA también se ha relacionado con la aparición y la evolución de vasculopatía crónica del injerto.

En cuanto al trasplante pulmonar, más de la mitad de los pacientes pueden llegar a desarrollar anticuerpos anti-HLA a lo largo del postoperatorio. Los expertos indican que las lesiones del rechazo mediado por anticuerpos son inespecíficas, y por tanto el diagnóstico ha de ser multidisciplinar. Recomiendan el desarrollo de estrategias que incluyan biopsias de seguimiento y detección periódica de estos anticuerpos para poder caracterizar bien la enfermedad, averiguar su incidencia, prevalencia, y tiempo de aparición desde el trasplante pulmonar, lo que permitirá en un futuro tratarlo y prevenirlo adecuadamente.

Incumplimiento terapéutico del paciente

La reunión DETECTA se divide en dos partes principales: la sesión Buscando la Intervención, orientada al tratamiento después del trasplante, y la sesión Definiendo el Riesgo, en la que se analizan los factores y causas de pérdida de injerto.

En esta última, la Dra. Joana Sellarés, del Servicio de nefrología del Hospital Vall d’Hebrón (Barcelona) explica que se han descartado causas tradicionales que se creía que producían la pérdida del injerto renal a largo plazo, “la ya obsoleta nefropatía crónica del trasplante, pero también a la nefrotoxicidad crónica por anticalcineurínicos”. En cuanto a la toxicidad ejercida en los riñones por los anticalcineurínicos -fármacos inmunosupresores -, la Dra. Sellarés ha añadido que “no parece ser una causa importante de fracaso del injerto per se“.

En cuanto a las causas del fracaso del injerto, recientes trabajos señalan principalmente al incumplimiento terapéutico del paciente: “un problema a veces difícil de detectar, pero probablemente más prevalente de lo que se cree”, explica la Dra. Sellarés, del Servicio de Nefrología del Hospital Vall d’Hebrón (Barcelona). A su juicio, el conocimiento de las causas de pérdida del injerto resulta imprescindible para poder mejorar su supervivencia a largo plazo.

Minimización del tratamiento inmunosupresor

En la línea de las causas de pérdida del injerto, el Dr. Manuel Arias explica que “se sabe también que si se retira la inmunosupresión, el rechazo aparece de forma bastante generalizada”.

En la actualidad, “la inmunosupresión de base con tacrolimus, micofenolato y esteroides se acepta como el régimen que se asocia a unos mejores resultados a largo plazo, según se desprende de datos de registros”, explica el Dr. Arias.

Sin embargo, una práctica que se lleva a cabo habitualmente es la de reducir con el tiempo la dosis de los medicamentos inmunosupresores para disminuir los posible efectos secundarios. El Dr. David Rush destaca este factor de riesgo y asegura que “la disminución precoz de la inmunosupresión, o el uso de regímenes inmunosupresores no adecuados en pacientes de alto riesgo inmunológico pueden, al igual que la no adherencia, resultar en el desarrollo de anticuerpos anti-HLA con especificidad para el donante”.

El Dr. Arias añade a este respecto que “cuando intentamos minimizar mucho la inmunosupresión porque los inmunosupresores presentan efectos secundarios, esa minimización puede tener consecuencias en la aparición de anticuerpos”. Los especialistas aseguran que es necesario “analizar qué factores de riesgo son evitables, y una vez que aparecen estos anticuerpos, cuáles son las formas más efectivas de tratarlos”, según afirma el Dr. Manuel Arias.

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