Documento de consenso para la detección y manejo de la hiperplasia benigna de próstata

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En los últimos 20 años se ha avanzado mucho en el conocimiento de su historia natural, de su impacto en la calidad de vida y de su tratamiento por lo que era necesario analizar la situación actual y consensuar una serie de pautas que unifiquen el diagnóstico y tratamiento de estos pacientes. Han participado medio centenar de urólogos españoles.

Documento de consenso para la detección y manejo de la hiperplasia benigna de próstata
Especialidades relacionadas: General, Urología

La Asociación Española de Urología (AEU) ha elaborado un documento de consenso para el diagnóstico y tratamiento de la Hiperplasia Benigna de Próstata (HBP). Un crecimiento de la próstata, de carácter benigno, que constituye la enfermedad más frecuente de esta glándula y que afecta a la mitad de los varones mayores de 50 años y al 80% a partir de los 80 años. Asimismo, se trata de una de las causas de ingreso por intervención quirúrgica más frecuentes en la población masculina y el primer motivo de consulta en los servicios de Urología. Por todas estas razones, y por tratarse de una de las áreas que más se ha desarrollado en los últimos 20 años, era preciso analizar la situación actual y consensuar una serie de pautas que unifiquen el diagnóstico y tratamiento de estos pacientes. Información que se ha recogido en el Consenso experto sobre el impacto clínico de la nueva evidencia científica disponible sobre HBP, gracias a la colaboración de GlaxoSmitKline, y en el que han participado medio centenar de urólogos de toda España.

Para el presidente de la AEU, el doctor Humberto Villavicencio, “era necesario que en nuestro país, con aproximadamente 2.000 urólogos, se contara con unas pautas básicas que ayuden a homogeneizar los aspectos más prácticos del manejo de esta enfermedad. El mejor conocimiento de su historia natural, de su impacto en la calidad de vida y de los efectos terapéuticos de los alfa-bloqueantes y de los inhibidores 5-alfa-reductasa, han hecho posible que en los últimos 20 años se haya avanzado significativamente en el plano diagnóstico y terapéutico de esta enfermedad”.

Por su parte, el doctor Carlos Hernández, vicepresidente de la AEU y uno de los coordinadores del informe, señala que “el objetivo fue recopilar la mayor información científica, mucha de ella ya disponible en las guías clínicas, para a partir de aquí, discutir entre profesionales cómo adaptarla al quehacer habitual de nuestro trabajo y a la realidad del país. No podemos olvidar que las guías son unas recomendaciones que, dependiendo de la situación socio-sanitaria y el volumen de población, se deben adaptar a las condiciones del entorno”.

Una encuesta a 50 expertos de toda España

El origen del documento ha sido la realización de una amplia encuesta a medio centenar de urólogos de toda España, cuyos resultados se han analizado a través del método Delphi, y que recoge datos sobre el diagnóstico y estratificación de los pacientes con HBP y su tratamiento médico y quirúrgico.

El consenso se logró en el 92,25% de las 64 cuestiones, que estaban estructuradas en diferentes apartados: importancia de los síntomas, implicaciones en la calidad de vida, relevancia y necesidad de las pruebas diagnósticas, estratificación de los pacientes para recibir tratamiento según criterios de progresión y estado de las nuevas terapias quirúrgicas.

Diagnóstico

Respecto al diagnóstico, el consenso concuerda con las guías de práctica clínica existentes en cuanto a las pruebas de evaluación mínima del paciente: anamnesis, exploración física con tacto rectal, Puntuación Internacional de los Síntomas Prostáticos (IPSS), tira reactiva y sedimento (test de orina) y creatinina si se sospecha de fracaso renal.

Sin embargo, se dieron algunas excepciones, como es el caso de la determinación del PSA (Antígeno Prostático Específico). Un sencillo análisis que nos da información sobre el riesgo que tiene un paciente de sufrir un cáncer de próstata. El PSA puede aumentar en diversas enfermedades como la HBP, la prostatitis aguda o crónica, etc.

Teniendo en cuenta esto, los expertos consideran necesario alcanzar el acuerdo en cuanto al valor de este análisis como instrumento para la selección del tratamiento apropiado, independientemente de su empleo para el cribaje del cáncer de próstata. “Por la importancia de esta prueba es fundamental saber interpretar sus resultados en estos pacientes, conocimiento que ha de trasmitirse a los médicos de atención primaria”, subraya el doctor Hernández.

Respecto a las técnicas de imagen, destaca la opinión mayoritaria a favor de la realización de una ecografía urológica, tanto para valorar el residuo postmiccional como la situación de todo el tracto urinario, incluyendo la determinación del tamaño y morfología prostática ya que, en términos generales, no ha habido consenso respecto al valor del PSA como predictor del volumen prostático.

Tratamiento

Por los resultados obtenidos en el documento, se puede afirmar que la práctica totalidad de los urólogos españoles opinan que el tratamiento escalonado (de menos a más agresivo) de la HBP es una práctica que se ha de cambiar. “Desde el inicio”, afirma este experto, “debemos recomendar al paciente la terapia más adecuada en función de sus factores de progresión como son la intensidad de los síntomas, el volumen prostático y el PSA, tal y como se recoge en las guías clínicas internacionales”.

En cuanto al tratamiento combinado, que supone la toma de un alfa-bloqueante junto con un inhibidor de la 5-alfa reductasa, existe acuerdo en su recomendación en los pacientes con próstatas de volumen agrandado, síntomas moderados y riesgo de progresión (definido por el volumen prostático y el PSA). Curiosamente, una de las pocas preguntas sin consenso es la dificultad para definir una próstata grande. De hecho, las Guías del Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica (NICE) establecen el volumen prostático de 30 centímetros cúbicos (cc) para definir la próstata aumentada de tamaño, mientras que ni las americanas ni las europeas se posicionan en un tamaño concreto de “próstata agrandada”, sino parece que lo dejan a criterio del médico evaluador.

En relación a las técnicas quirúrgicas, existe acuerdo respecto a las indicaciones clásicas de la cirugía. Asimismo, hubo unanimidad al considerar candidatos a la misma a los pacientes con síntomas graves de HBP y fracaso de los tratamientos médicos. La cirugía abierta se aconseja mayoritariamente en próstatas voluminosas y más aún si existen grandes litiasis o divertículos asociados.

Técnicas mínimamente invasivas

Respecto a las terapias mínimamente invasivas no hay concordancia entre los expertos. Una situación que invita a reflexionar sobre la necesidad de realizar estudios que ayuden a definir mejor los resultados de cada técnica y permitan unificar la opinión de los especialistas. “Lo cierto”, apunta el vicepresidente de la AEU, “es que a nivel del tratamiento médico existe mucho más acuerdo porque la evidencia es mucho más sólida. Por ejemplo, cuando aparece un nuevo medicamento está muy analizado a través de los ensayos clínicos y en un amplio número de pacientes. Por el contrario, el análisis de los resultados en el tratamiento quirúrgico resulta más complejo; primero, porque es más difícil recopilar los datos y, segundo, porque el factor fundamental es el cirujano. Cuando se opera a un enfermo, no lo hace igual cualquier especialista, no todos tienen la misma tecnología ni la misma experiencia. Todo esto influye mucho en los resultados y de ahí que los consensos o las evidencia científicas no sean tan contundentes”.

En este sentido y aunque en nuestro país la dotación que tienen tanto la red pública como privada cubre la mayor parte de las necesidades que tienen los pacientes con HBP, para el doctor Hernández quizás el reto sea hacer un análisis exhaustivo de las diferentes alternativas mínimamente invasivas, como por ejemplo el láser. “Nuestra labor como sociedad científica es fomentar trabajos cooperativos que valoren cualquier novedad que se produzca. Los avances son continuos y es preciso analizarlos exhaustivamente, primero porque aún no existen datos contundentes al respecto, segundo, porque son tecnologías caras y tercero porque tampoco tenemos muy claro cuál es mejor. Actualmente, nos movemos en un terreno en el que cada uno va eligiendo en función de sus posibilidades”, añade este experto.

Conclusiones

Entre las principales conclusiones que se extraen del documento están:

– La decisión terapéutica debe basarse en la adecuada estratificación de los pacientes, según el riesgo de progresión, lo que estaría definido a partir del volumen prostático, el PSA y la intensidad de los síntomas.

– Aunque se desconoce la prevalencia de los síntomas del tracto urinario asociados a HBP en la población general española, parece ser que cuando se llega al urólogo la mayoría presenta síntomas moderados o graves y, alrededor de dos terceras partes, con criterios de progresión de la enfermedad (un PSA = 1.5 y un volumen prostático mayor o igual a 30 cc).

– Los pacientes con sintomatología moderada, sin factores de riesgo, serían tributarios de tratamiento exclusivo con alfa-bloqueantes. Mientras que aquellas con riesgo de progresión (definido por VP=30cc y PSA=1.5) se beneficiarían del tratamiento combinado de un alfabloqueante y un inhibidor de la 5 alfa reductasa.

– Aunque durante décadas la resección transuretral (RTU) ha sido el tratamiento estándar para tratar los síntomas del tracto urinario inferior debidos a HBP, diferentes técnicas transuretrales alternativas como son la resección bipolar, la vaporización con láser y la enucleación con láser de Holmium, han demostrado igual mejoría con menores efectos adversos.

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